Concepto 235039 de 09-08-2011
Ministerio de la Protección Social
Concepto 235039
09-08-2011
Asunto: Radicado 219494 del 27 de Julio de 2011. Trámite para pago de obligación de una EPS en mora.
Respetado señor Gómez:
Hemos recibido su comunicación radicada bajo el número citado en el asunto, mediante la cual solicita se le informe cual es el trámite que se debe adelantar, en su calidad de representante legal de una IPS a la que la EPS Humana Vivir adeuda una suma de dinero por concepto de prestación de servicios de salud. Igualmente requiere se le indiquen los requisitos, documentos y el procedimiento a seguir para obtener el pago.
Al respecto le informamos que los desacuerdos o conflictos que surjan entre los sujetos que son objeto de vigilancia por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y/o entre estos y los usuarios, pueden ser solucionados acudiendo a dos mecanismos previstos por la ley, estos son: la conciliación y la función jurisdiccional, tal como lo indica el Inciso 5 del Artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, los cuales disponen:
"Artículo 57… Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley."
En relación con el primero de ellos, esto es la conciliación extrajudicial en derecho, debe acudirse a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de ese Organismo de Control, conforme a lo dispuesto en los Artículos 38 y 135 de la Ley 1122 de 2007 que señala:
"CONCILIACIÓN ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada y el acta que la contenga, donde debe especificarse con toda claridad las obligaciones a cargo de cada una de ellas, prestará mérito ejecutivo.
PARÁGRAFO. En el trámite de los asuntos sometidos a conciliación, la Superintendencia Nacional de Salud aplicará las normas generales de la conciliación previstas en la Ley 640 de 2001."
Articulo 135. "Competencia de conciliación. La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora de oficio o a petición de parte en los conflictos que surjan entre el administrador del Fosyga, las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios, las compañías aseguradoras del SOAT y entidades territoriales."
En relación con el segundo mecanismo, el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, prevé:
"Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud Adiciónense los literales e), f) y g), al artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, así:
(…)
f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Modificar el parágrafo 20 del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, el cual quedará así:
"La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción.
La solicitud dirigida a la Superintendencia Nacional de salud, debe expresar con la mayor claridad, la causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante. La acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de apoderado. Dentro de los diez días siguientes a la solicitud se dictará fallo, el cual se notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su cumplimiento. Dentro de los tres días siguientes a la notificación, el fallo podrá ser impugnado. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad".
Por último, es importante resaltar que las EPS que no honren cumplidamente sus obligaciones para con las IPS podrán ser multados por el Organismo de Control de acuerdo con lo dispuesto en el Artículo 133 de la Ley 1438 de 2011 que señala:
"Multas por no pago de las acreencias por parte del Fosyga o la Entidad Promotora de Salud. La Superintendencia Nacional de Salud impondrá multas entre cien (100) y dos mil quinientos (2.500) salarios mínimos Mensuales vigentes cuando el Fosyga, injustificadamente, no gire oportunamente de acuerdo con los tiempos definidos en la ley, las obligaciones causadas por prestaciones o medicamentos o cuando la Entidad Promotora de Salud no gire oportunamente a una Institución Prestadora de Salud las obligaciones causadas por actividades o medicamentos. En caso de que el comportamiento de las Entidades Promotoras de Salud sea reiterativo será causal de pérdida de su acreditación…"
Finalmente, para conocer los documentos y requisitos que debe cumplir para hacer uso de cualquiera de estos mecanismos, le sugerimos ponerse en contacto con la Superintendencia Nacional de Salud, en la Carrera 7 No. 32-16, Ciudadela San Martín, Torre Norte pisos 14, 15 y 16 de esta ciudad o al PBX: (57-1) 481 7000.
Cordialmente,
JAVIER ANTONIO VILLARREAL VILLAQUIRAN
Jefe Oficina Asesora Jurídica y Apoyo Legislativo
Ministerio de la Protección Social
Circular Externa 00000033
02-06-2011
Para: prestadores de servicios de salud, administrador fiduciario de los recursos del fosyga y reclamantes por daños materiales causados a las personas por accidentes de tránsito.
Referencia: Artículo 143 de la ley 1438 de 2011.
El Ministerio de la Protección Social, en ejercicio de las competencias atribuidas por el Decreto-ley 205 de 2003 y en su condición de Ente Rector del Sector de la Protección Social, aclara que el formato de que trata el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011 para la presentación de la declaración del médico, como prueba suficiente del accidente de tránsito, es el que se adoptó en el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 3374 de 2000, el cual debe ser diligenciado con la información adicional señalada en el parágrafo del artículo 2° de la Resolución 1915 de 2008 y en la Resolución 3251 del mismo año, sin perjuicio de que a dicho documento se acompañe la certificación expedida por la autoridad de tránsito, la fotocopia del croquis del accidente expedido por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes.
Publíquese y cúmplase.
El Ministro de la Protección Social,
Mauricio Santa María Salamanca.
Ministerio de la Protección Social
Resolución 002612
09-07-2010
Por la cual se efectúa una asignación de recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y GarantÃa – FOSYGA Subproyecto Subsidio a la Demanda – Régimen Subsidiado para financiar la continuidad de la afiliación al Régimen Subsidiado hasta el 31 de marzo de 2011
El Ministro de la Protección Social
En ejercicio de sus facultades legales, en especial de la conferidas por el parágrafo 4º del artÃculo 13 de la Ley 1122 de 2007 y en desarrollo de lo establecido en la Resolución 00005435 de 2009, y
Considerando:
Que el artÃculo 221 de la Ley 100 de 1993 establece que los recursos del Fondo de Solidaridad y GarantÃa cofinancian con los entes territoriales, los subsidios a los usuarios afiliados según las normas del régimen subsidiado.
Que el artÃculo 50 de la Ley 715 de 2001 establece que los recursos de cofinanciación de la Nación destinados a la atención en salud de la población pobre mediante subsidios a la demanda, deberán distribuirse entre los entes territoriales de acuerdo a las necesidades de cofinanciación de la afiliación alcanzada en la vigencia anterior, una vez descontados los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud y los recursos propios destinados a financiar la continuidad de cobertura.
Que mediante Resolución 5435 de 2009 del Ministerio de la Protección Social, se aprobó el Presupuesto del Fondo de Solidaridad y GarantÃa – FOSYGA para la vigencia fiscal de 2010, destinándose $1.598.396.323.636 por concepto de Contribución de Solidaridad Proveniente de Cotizaciones – Régimen Subsidiado – Fondos Especiales; $52.764.053.614 Ampliación Renovación de la Afiliación del Régimen Subsidiado, Subcuenta de Solidaridad FOSYGA: $527.848.515.160 por concepto de Ampliación Renovación de la afiliación de Régimen Subsidiado Subcuenta Solidaridad FOSYGA – Aportes Nación; $130.582.400.000 por concepto de Ampliación Renovación del Régimen Subsidiado Subcuenta de Solidaridad FOSYGA – Atención a la Población Desplazada – APD a Nivel Nacional y $725.288.016.018 por concepto de Subsidio a la Demanda – Régimen Subsidiado – Fondos Especiales – Ampliación de Cobertura – Fallo Consejo de Estado.
Que el Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, establece que la asignación de los subsidios debe hacerse con base en los afiliados que se encuentren registrados en la Base de Datos única de Afiliados – BDUA.
Que el reporte de la información contenida en el BDUA más reciente, es el expedido por el Consorcio FIDUFOSYGA 2010 con corte al 16 de junio del presente año.
Que en el Ordinal segundo del Auto No.342 de 2009, la Honorable Corte Constitucional ordenó a la Comisión de Regulación en Salud – CRES unificar los planes de beneficio para los niños y las niñas de los regÃmenes contributivo y subsidiado, en cuanto comprenda a los mayores de 12 años y menores de 18 años, asà como efectuar los ajustes necesarios a la UPC subsidiada para garantizar la financiación de la ampliación de cobertura.
Que la Comisión de Regulación en Salud – CRES, mediante Acuerdo 004 de 2009, aprobó el incremento de la UPC para financiar la unificación de los Planes Obligatorios de Salud de los menores de 12 años y a través del Acuerdo 011 de 2010 fijó el valor de la UPC subsidiada para garantizar la financiación de la ampliación de cobertura de los planes de beneficios de los mayores de 12 y menores de 18 años.
Que de conformidad con lo establecido en el artÃculo 217 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 050 de 2003 y el Acuerdo 415 de 2009, las Cajas de Compensación Familiar que administran directamente los recursos destinados al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben garantizar la continuidad de los 250.940 afiliados que venÃan contratados a 31 de marzo de 2010.
Que de acuerdo a la certificación emitida por el consorcio administrador de los recursos del FOSYGA, con corte al 16 de junio de 2010 no existe identificación de tipo de subsidio válido, para 589.269 registros de afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, motivo por el cual la asignación que se efectúa a través de la presente resolución realizará asÃ: para los registros de afiliados menores de 18 años se asignará el valor de la UPC-S plena según corresponda y para los registros mayores de 18 años se asignará UPC-S plena en el evento en que la entidad territorial no cuente con subsidios parciales contratados con corte a 31 de marzo de 2010 y parcial, en los casos en que los registros no válidos sean inferiores a los afiliados contratados.
Que se requiere asignar recursos para afiliar a la población del LNPE y de los Listados Censales de conformidad con la Resolución 2042 del 1 de Junio de 2010.
Que para garantizar la continuidad de la afiliación en el Régimen Subsidiado, es necesario asignar recursos del Fondo de Solidaridad y GarantÃa – FOSYGA a las entidades territoriales.
Que la presente asignación se encuentra amparada asÃ: con cargo a los Certificados de Disponibilidad Presupuestal No.345 del 31 de marzo de 2010, No. 344 de Mayo 31 de 2010, expedidos por el Coordinador del Grupo de Administración Financiera del FOSYGA, Proyecto Subsidios a la Demanda – Régimen Subsidiado – Fondos Especiales y los Certificados de Disponibilidad Presupuestal Nos. 39 y 40 de Junio 4 de 2010 expedidos por la Jefe de Presupuesto de este Ministerio.
Que la Dirección de Financiamiento expidió, mediante Memorando No.12100 – 2869 de 21 de Junio de 2010, las Vigencias Futuras para la vigencia fiscal 2011.
En mérito de lo expuesto,
Resuelve:
ArtÃculo Primero.- Asignar recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y GarantÃa – FOSYGA a las entidades territoriales para financiar la continuidad de la población afiliada al régimen subsidiado hasta el 31 de marzo de 2011, por un valor total de $1.852.265.089.377,51, de los cuales $1.235.460.814.614,98 corresponden a la vigencia corriente y $616.804.274.762,53 a la vigencia futura.
Parágrafo. La desagregación de la asignación de recursos del FOSYGA por entidad territorial se presenta en el anexo que forman parte integral de la presente resolución.
ArtÃculo Segundo.- La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.
PublÃquese y Cúmplase
Dada en Bogotá, D. C. – 09-07-2010.
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
ArtÃculo 16. Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones en salud y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la entidad administradora de planes de beneficios, conforme a lo dispuesto en el artÃculo 9° de la presente resolución. (Código 7-01).
b) Cuando falte el poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (Código 7-02).
c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivo del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Código 7-03).
d) Cuando falte la certificación de los integrantes del Comité Técnico-CientÃfico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Código 7-04).
e) Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Código 7-05).
f) Cuando los nombres de quienes suscriben el Acta del Comité Técnico-CientÃfico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 7-06).
g) Cuando en el Acta falte una o más firmas de los miembros del Comité Técnico-CientÃfico (Código 7-07).
h) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso 2° del literal c) del artÃculo 10, de la presente resolución (Código 7-08).
i) Cuando el contenido del Acta no registre la fecha de solicitud del médico tratante (Código 7-09).
j) Cuando uno o varios de los datos contenidos en el medio magnético no corresponde a lo diligenciado en el formato fÃsico, se atenderá a lo contenido en el fÃsico (Código 7-10).
k) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mÃnimos de cotización (Código 7-11).
l) Cuando el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en números, caso en el cual se atenderá el valor en letras (Código 7-12).
Para efectos de completar o actualizar la documentación, una vez realizada la auditorÃa que se llevará a cabo en un plazo máximo de dos (2) meses, la entidad reclamante dispondrá de un plazo no mayor a un (1) mes, contado a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales.
Si no se completan o actualizan los documentos dentro de los términos previstos en el presente artÃculo, se entenderá desistida la solicitud y el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga procederá a descontarlos del siguiente proceso de compensación.
autoriArtÃculo 17. Comunicación a las entidades recobrantes. El resultado de la auditorÃa integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones excepcionales en salud zados por el Comité Técnico-CientÃfico u ordenados por fallos de tutela, debe comunicarse por quien corresponda, al representante legal de la entidad recobrante, indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, asà como, aquellas por las cuales consideró pertinente reliquidar el valor recobrado una vez efectuado el pago, giro o transferencia por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga. La comunicación deberá contener los siguientes requisitos formales y de fondo:
a) Fecha de expedición de la comunicación.
b) Número de recobro y número de radicación del recobro.
c) Código de la causal aplicada conforme al estado que se informa de acuerdo con lo previsto en la presente resolución.
d) El término con el que cuenta la entidad administradora de planes de beneficios para dar respuesta a lo que hubiere lugar.
A la comunicación de que trata el presente artÃculo, deberá anexarse medio magnético que contendrá en detalle las causales que se aplican, en la misma estructura presentada para la radicación de los recobros. Copia de estos documentos podrán remitirse electrónicamente, con el propósito de agilizar el conocimiento del tema, sin que ello permita omitir el envÃo ya mencionado.
Parágrafo 1º. Para el cumplimiento del literal c) del presente artÃculo, la información deberá suministrarse, en forma individual por cada Ãtem del recobro presentado.
ArtÃculo 18. Devolución de recobros rechazados. Dentro de los cinco (5) dÃas siguientes a la fecha en que el Administrador Fiduciario reciba del Ministerio de la Protección Social, la ordenación de gasto, se enviará el medio fÃsico del recobro que se rechaza a la dirección que aportó el representante legal, al momento del diligenciamiento de los formatos de radicación establecidos para los recobros. De lo anterior, se conservará copia de la constancia de envÃo.
Los recobros que registren los estados aprobado y aprobado condicionado, permanecerán a cargo del Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto.
Parágrafo. En el evento de que no se señalen en forma completa las causales o estas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisión o auditorÃa deberá pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado fuere necesario pagar. Lo anterior procederá una vez se haya surtido el trámite de objeción a la auditorÃa.
ArtÃculo 19. Objeción de la entidad recobrante. La comunicación del resultado de la auditorÃa, por la entidad que corresponda, en la cual se informa en qué estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en él contenidos, podrá ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emitió dicha comunicación, para que confirme o modifique su decisión inicial, acogiéndose siempre a los términos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolución, mediante formato MTY04, anexando, si se requieren, los documentos que acrediten las razones de la objeción.
Una vez surtido el trámite definido en el inciso anterior, en virtud de lo previsto en el artÃculo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010, la entidad recobrante no podrá radicarlo nuevamente.
Parágrafo. El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicación previamente enviada y deberá incluir la objeción, si existiere, a cada una de las glosas involucradas para un mismo recobro.
En caso de existir causales que se soporten en carencias documentales o de insuficiencia de información contenidas en el recobro, deberá indicarse el folio en el cual la entidad reclamante considera se encuentra el documento o la información que soporta la objeción en el recobro originalmente entregado, pudiendo en todo caso allegar los documentos que correspondan.
ArtÃculo 20. Oportunidad para sustentar la objeción. Una vez efectuada la comunicación al representante legal de la entidad recobrante, contará con un término de dos (2) meses, contados a partir de la fecha de recibo de los recobros rechazados, para suministrar por escrito y en medio magnético, junto con el diligenciamiento del formato MYT-04, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicación emitida y respecto de la totalidad de las glosas informadas por cada recobro.
Las solicitudes de objeción a la auditorÃa deberán presentarse dentro del dÃa 16 y el dÃa 20 calendario de cada mes. Aquellas solicitudes que, transcurrido el término de radicación aquà previsto se les venza el término de los dos (2) meses, se entenderán presentadas oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro del dÃa 16 y el dÃa 20 calendario del siguiente mes, acompañados de los documentos fÃsicos que han sido entregados a la entidad recobrante.
Los recobros objetados deben ingresar con el mismo número de radicado y el mismo número del recobro suministrado por la entidad recobrante.
ArtÃculo 21. Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, contará con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objeción presentada. El pronunciamiento que allà se efectúe se considerará definitivo y dicho recobro no podrá presentarse nuevamente de acuerdo con lo previsto en el artÃculo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
ArtÃculo 22. Red de prestación de servicios, insumos o suministro de medicamentos excepcionales en salud del Régimen Contributivo. Cuando se trate del suministro de medicamentos o insumos o la prestación de servicios electivos de una prestación sucesiva, una prestación no relacionada con una atención inicial de urgencias o una prestación de urgencia y no se trate de una prestación excepcional en salud que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, la entidad administradora de planes de beneficios del régimen contributivo, deberán remitir la solicitud de prestaciones o servicios médicos excepcionales en salud a Caprecom para que esta le asigne el prestador de la red en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social.
Cuando Caprecom no brinde respuesta pronta a la solicitud y medien términos judiciales o de urgencia en la prestación, la respectiva entidad que corresponda deberá solicitar directamente al prestador de la red señalado en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social, la atención de las prestaciones excepcionales en salud. La entidad prestadora requerida deberá dar trámite prioritario a la solicitud presentada en dichas circunstancias.
El Ministerio de la Protección Social informará mediante publicación en la página web cada vez que esté en condiciones de proveer un medicamento y cuando inicie la operación de algunas de las formas que puedan adoptar las redes de prestaciones excepcionales en salud.
ArtÃculo 23. Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará como se indica en el artÃculo 13 de la presente resolución, descontando el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras.
En ausencia de la tarifa, se tendrá en cuenta el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de este, con las siguientes especificaciones:
a) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnologÃa. En el evento en que en el plan de beneficios del régimen contributivo, se encuentre la prestación o servicio pero realizados con diferente tecnologÃa o vÃa quirúrgica, el valor por reconocer será la diferencia entre el valor facturado suministrado con esta tecnologÃa o vÃa quirúrgica y el valor del servicio o prestación de salud con la tecnologÃa o vÃa incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo.
Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6 del artÃculo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artÃculo 13 de la presente resolución.
b) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud no incluidos en los planes obligatorios de salud no tramitados por el Comité Técnico-CientÃfico y ordenados por fallos de tutela. Cuando se trate de un recobro ordenado por un fallo de tutela, el valor por reconocer y pagar por el Fosyga, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS, que no fueron tramitados por el Comité Técnico-CientÃfico de la respectiva entidad, será el 50% del valor correspondiente.
Cuando por razones médico-cientÃficas el Comité Técnico-CientÃfico niega la solicitud de autorización del medicamento, servicio médico y prestación de salud ordenada por el médico tratante y la EPS y/o EOC es obligada a su prestación por fallo de tutela, el valor a reconocer y pagar será el 100% del valor correspondiente, lo propio ocurrirá cuando se trate de prestaciones ordenadas por fallos de tutela, que nunca fueron solicitadas a través de CTC, lo cual deberá constar en el fallo o en la contestación a la acción de tutela, debidamente radicada ante el juzgado.
Dicho valor se reconocerá siempre y cuando la negación por la no pertinencia médica demostrada se consigne en la respectiva Acta, y tales razones cientÃficas fueren puestas en consideración del juez de tutela. Para estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro.
c) Medicamentos, Servicios Médicos y Prestaciones de Salud POS autorizados por Comité Técnico-CientÃfico u ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los periodos mÃnimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Manual vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizados por Comité Técnico-CientÃfico u ordenados por fallo de tutela, previamente negados por el Comité Técnico-CientÃfico, para los cuales el afiliado del régimen contributivo no haya cumplido con los perÃodos de cotización necesarios para que se garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas.
Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6 del artÃculo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artÃculo 13 de la presente resolución.
En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.
Asà mismo, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección, en la publicación de la página web en la que informe el inicio de operaciones de la red de cada una de los suministros o prestaciones excepcionales en salud, indicará si las entidades administradoras de planes de beneficios sà procede o no el recobro de aquellas que hubiesen sido señaladas, en los eventos diferentes a atención inicial de urgencias, atención de urgencias o prestación que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
ArtÃculo 24. Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, efectuará el pago de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes que le fueren informadas para tal efecto.
ArtÃculo 25. Control, seguimiento y auditorÃa. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que de conformidad con sus competencias, dará inicio a las investigaciones a que hubiere lugar, cuando el volumen y valor de las solicitudes de recobro superen el promedio mensual histórico de la entidad, en los últimos tres (3) meses, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan de Beneficios, sin que medie causa justificada para el recobro o cuando se radique un recobro en contra de lo previsto en el artÃculo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de GarantÃa de Calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditorÃa y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución identificando también las variaciones en el uso de los Medicamentos no POS, por parte de cada uno de los prestadores de su redes de servicios.
Parágrafo. Las entidades que intervienen en el estudio, revisión, seguimiento y auditorÃa de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.
ArtÃculo 26. Utilización de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 15 de marzo de 2010.
Para la presentación de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos servicios o prestaciones de salud excepcionales en salud y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y GarantÃa, Fosyga, adóptense los formatos e instructivos correspondientes, asÃ:
1. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato MYT-R).
2. Formato radicación de solicitudes de recobros (Formato Anexo 1).
3. Formato firmado por el médico tratante, sobre conflictos de interés.
4. Autorización del representante legal de descontar del proceso de compensación.
5. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones excepcionales en salud –CTC (Formato MYT-01).
6. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (Formato MYT-02).
7. Formato remisión documentación recobros de medicamentos, servicios médicos o prestaciones excepcionales en salud y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada (Formato MYT-03).
8. Formato objeción a la auditorÃa realizada (Formato MYT-04).
Parágrafo 1º. Los formatos adoptados en los numerales 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del presente artÃculo deberán presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presente resolución. Los formatos adoptados en los numerales 5, 6, 7 y 8 además del medio magnético deberán presentarse en medio impreso, conforme a los instructivos de cada formato.
Parágrafo 2º. El medio magnético de que trata el parágrafo anterior, deberá contener la firma digital del Representante Legal de la respectiva entidad administradora de planes de beneficios.
ArtÃculo 27. Vigencia. La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición y deroga las Resoluciones 3099, 3754, 3977, 5033 de 2008 y 1099 y 3876 de 2009 y demás disposiciones que le sean contrarias.
PublÃquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a los 12-02-2010.
El Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÃA
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PARA RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS POR MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS Y PRESTACIONES DE SALUD NO POS Y FALLOS DE TUTELA
MYT-R
FORMATO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS CONSOLIDADO
1. N° CONSECUTIVO PARA RADICACIONES DE ENTIDAD RECLAMANTE: Registre el número interno asignado por cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).
2. FECHA RADICACIÓN: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA.
3. No. RADICADO: Uso exclusivo del Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA.
I. DATOS DE LA ENTIDAD
4. TIPO DE ENTIDAD: Marque con una (X) a qué tipo de entidad corresponde cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios.
5. RAZÓN SOCIAL: Registre el nombre completo de la Entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.
6. CÓDIGO: Escriba el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.
7. NIT: Escriba el número de identificación de cada Entidad Administradora de Planes de Beneficios, asignado por la Cámara de Comercio (sin guión).
8. DIRECCIÓN: Escriba la dirección completa del domicilio de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden dirigir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.
9. DEPARTAMENTO: Escriba el departamento en el cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.
10. CÓDIGO: Escriba el código del departamento que corresponda conforme a los datos de los numerales 8 y 9 inmediatamente anteriores.
11. TELÉFONO: Escriba el número telefónico de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.
12. MUNICIPIO: Escriba la ciudad en la cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.
13. CÓDIGO: Escriba el código del municipio que corresponda conforme al dato del numeral 12 inmediatamente anterior.
II. CONSOLIDADO POR CAUSA
14. N° DE RECOBROS: Escriba el número de recobros que corresponda según la causa del mismo, conforme al resumen del Anexo No. 1 de este formato; se acepta un máximo de 600 recobros por causa por formato de radicación de solicitudes de recobros; las causas son:[W1]
01 Tutelas por perÃodos de carencia
02 Tutelas por Servicios NO POS
03 Tutelas por Medicamentos NO POS
04 Tutelas por Servicios en el exterior
05 Tutelas por otras causas
06 Medicamentos, Servicios médicos y Prestaciones de Salud NO POS-CTC.
07 Tutelas por tratamiento integral
15. VALOR: Escriba el valor total recobrado por causa de recobro conforme al resumen del Anexo No. 1 de este formato.
16. N° TOTAL DE FOLIOS ANEXOS: Escriba el número total de folios que soportan los recobros incluidos en el formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, incluyendo los formatos MYT-01 y MYT-02.
III. DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD
17. El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.
NOTAS:
SI EL ANEXO No. 1 DE ESTE FORMATO Y/O LOS FORMATOS MYT-01 Y MYT-02 SE PRESENTAN EN MEDIO MAGNÉTICO, DEBERà TRAMITARSE LA INFORMACIÓN RELACIONADA EN EL NUMERAL 4 DE LA DECLARACIÓN DE LA ENTIDAD, ASÃ:
a) NOMBRE ARCHIVO: CÓDIGO ENTIDAD SNS MÃS FECHA PRESENTACIÓN (DD/MM/AAAA)
b) TAMAÑO DEL ARCHIVO EN MB
c) SERIAL DEL MEDIO MAGNÉTICO, EL CUAL DEBERà CORRESPONDER AL NÚMERO IMPRESO POR EL FABRICANTE EN EL CD.
LA CLASIFICACIÓN POR CAUSA DE LOS RECOBROS DEBE REALIZARSE POR EL ASUNTO QUE ORIGINÓ LA TUTELA, EL CUAL DEBERà PRIMAR INDEPENDIENTEMENTE DE LO ORDENADO EN EL FALLO. CUANDO NO SEA CLARO EL ASUNTO QUE ORIGINÓ LA TUTELA O CORRESPONDA A USUARIOS NO AFILIADOS A LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS RECOBRANTE, SE DEBERà CLASIFICAR EN CAUSA 05, EXCEPTO CUANDO EL FALLO ORDENE TRATAMIENTO INTEGRAL, EVENTO EN EL CUAL SE CLASIFICARà EN CAUSA 07.
Ministerio de la Protección Social
Resolución 00000548
12-02-2010
Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-CientÃficos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y GarantÃa –Fosyga– y se dictan otras disposiciones aplicables durante el perÃodo de transición de que trata el artÃculo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.
El Ministro de la Protección Social, en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artÃculo 173 de la Ley 100 de 1993 y en desarrollo de los artÃculos 19 y 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010,
Resuelve:
CAPÃTULO I
Comités Técnico-CientÃficos
ArtÃculo 1º. Conformación de los Comités Técnico-CientÃficos. Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un Comité Técnico-CientÃfico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios.
Las EPS podrán conformar de manera independiente o asociarse con otras EPS para crear un sólo Comité Técnico-CientÃfico por departamento o conjunto de departamentos.
En las IPS funcionarán los Comités de Farmacia y Terapéutica y un miembro de ellos será el representante de las IPS ante el Comité Técnico-CientÃfico.
Los Comités Técnico-CientÃficos deberán en todo caso, garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comité.
La Entidades Promotoras de Salud, EPS, deberán reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación identificando sus integrantes y deberán someterse a todas las exigencias y requisitos establecidos por los respectivos organismos de control y regulación.
La conformación del Comité Técnico-CientÃfico deberá ser informada cada vez que se modifique.
Parágrafo. Durante el periodo de transición de que trata el artÃculo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, los Comités Técnico-CientÃficos de los que trata la presente resolución no requieren ser modificados, ni respecto de ellos debe realizarse una nueva convocatoria, salvo para elegir un nuevo miembro o para efectos de lo previsto en el inciso 2° de este artÃculo.
ArtÃculo 2º. Requisitos de los miembros del Comité Técnico-CientÃfico. Los miembros del Comité no podrán ser representantes legales, miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o tener vÃnculo laboral o contractual con compañÃas productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.
Los representantes de la institución prestadora de servicios de salud y de la entidad administradora de planes de beneficios en el Comité Técnico-CientÃfico, deberá ser médico con experiencia mÃnima de dos (2) años en el ejercicio profesional.
El representante de los usuarios no podrá ser empleado de ninguno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Parágrafo. Los miembros del Comité Técnico-CientÃfico deberán suscribir una carta de compromiso que se entenderá presentada bajo la gravedad del juramento, en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo de beneficio de compañÃas productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.
ArtÃculo 3º. Elección de los representantes. Las entidades administradoras de planes de beneficios deberán realizar una convocatoria abierta, entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el Comité y sus suplentes personales, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios, la cual deberá publicarse en un diario de amplia circulación local con 10 dÃas de anterioridad. En todo caso, los miembros del Comité Técnico-CientÃfico serán elegidos para un único perÃodo no mayor a dos años.
ArtÃculo 4º. Funciones. El Comité Técnico-CientÃfico tendrá las siguientes funciones:
1. Evaluar, aprobar o desaprobar el suministro de los medicamentos o de los servicios incluidos en las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera tanto del Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como del Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas.
ArtÃculo 5º. Reuniones. El Comité Técnico-CientÃfico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente foliadas y suscritas por los miembros del Comité, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.
Las actas que se generen de las reuniones del Comité deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social, de la Superintendencia Nacional de Salud y de la DefensorÃa del Pueblo en el momento en que estas las requieran.
ArtÃculo 6º. Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación. El Comité Técnico-CientÃfico deberá tener en cuenta para la evaluación, aprobación o desaprobación de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los siguientes criterios:
a) La prescripción de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrán como válidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas.
b) Sólo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el paÃs como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de GarantÃa de la Calidad de los servicios de salud. También se podrán aprobar aquellos medicamentos cuyo uso, esté soportado en doctrina médica internacional, emitida por entidades de reconocido prestigio.
c) La prescripción de los medicamentos y/o servicios médicos y prestaciones de salud, será consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades técnicas y cientÃficas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, contenidas tanto en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud como en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin obtener resultado clÃnico o paraclÃnico satisfactorio en el término previsto en sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o intolerancia al mismo o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior, se deberá dejar constancia en la historia clÃnica.
El Acta del Comité Técnico-CientÃfico en la que se apruebe un medicamento “de marca comercial†deberá incluir un acápite especÃfico en el cual el médico tratante que debe prescribir un medicamento bajo la denominación común internacional (denominación genérica), justifique que ya ha comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca, debiendo justificar ante el Comité Técnico-CientÃfico su necesidad médica, asà también el Comité Técnico-CientÃfico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y tomar una decisión. (Sentencia T-760 de 2008).
d) No se podrán aprobar prestaciones que consistan en actividades de educación, instrucción o capacitación; actividades recreativas o lúdicas; las prendas de vestir; las actividades e insumos cosméticos, estéticas, suntuarias o con fines de embellecimiento. Tampoco aquellas prestaciones que no cuenten con evidencia cientÃfica o que se encuentren en fase de experimentación; y aquellos medicamentos, suministros y dispositivos médicos, tecnologÃas, procedimientos, intervenciones, actividades y tejidos humanos, que sean producidos o introducidos en el territorio nacional de manera ilegal o no autorizada, entre otros, o los que no correspondan a los expresamente registrados, aprobados o autorizados, de acuerdo con la normatividad vigente.
e) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable o constar en la historia clÃnica respectiva.
ArtÃculo 7º. Procedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación. Las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité Técnico-CientÃfico por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento:
a) La o las prescripciones de medicamentos y su justificación, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante, adjuntando la epÃcrisis o resumen de historia clÃnica; el nombre del medicamento utilizando la denominación común internacional; la identificación de su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individual (es) o combinado(s); concentración, forma farmacéutica, número de dÃas/tratamiento, número de dosis/dÃa y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de dÃas/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clÃnicas particulares y casuÃstica.
b) La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un servicio médico o prestación de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentada por escrito por el médico tratante adjuntando la epÃcrisis o resumen de historia clÃnica del paciente y la identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se reemplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clÃnicas particulares y casuÃstica.
c) La o las prescripciones u órdenes médicas y su justificación, señaladas en los literales a) y b), debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante, deberán ser analizadas y comparadas con los estándares, guÃas, protocolos o doctrinas definidas y publicadas para el efecto, si las hubiera, de lo cual se deberá dejar constancia escrita en la respectiva acta, cuando se pongan a disposición de los actores del Sistema.
d) El Comité, dentro de la misma sesión de la presentación de la prescripción u orden médica y su justificación por parte del médico tratante, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta.
e) Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) dÃas siguientes. Asà mismo, si se requieren conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán a profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada, de conformidad con la información suministrada. En caso de que no se allegue la información y por considerarla indispensable para tomar la decisión, negará el servicio y dejará constancia en el Acta de la negativa del médico tratante de allegar la información o documentación adicional solicitada.
f) El Comité Técnico-CientÃfico podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que este nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso, podrá ser por tiempo indefinido.
Para el caso de pacientes con enfermedades crónicas a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patologÃa, los perÃodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el Comité Técnico-CientÃfico deberá hacer la evaluación por lo menos una (1) vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.
Una vez autorizado por parte del Comité Técnico-CientÃfico el medicamento, actividades procedimientos e intervenciones no incluidos en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la entidad administradora de planes de beneficios deberá garantizar el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud al usuario y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el Fosyga, de conformidad con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resolución. En el caso de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, deberán presentar el recobro ante las entidades territoriales competentes.
Parágrafo. El Acta del Comité Técnico-CientÃfico se acompañará de la Certificación del Médico en el formato que se anexa a la presente resolución, copia de la epÃcrisis o resumen de la historia clÃnica y de la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica y otros soportes considerados para la toma de la decisión.
ArtÃculo 8º. Excepciones. El procedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación previsto en el artÃculo 7º de la presente resolución, no se realizará de manera previa a la prestación del servicio cuando dicha prestación o el suministro del medicamento se requiera para evitar un riesgo inminente o un grave peligro para la vida del paciente. El referido procedimiento se adelantará una vez suministrada la prestación, para lo cual en todo caso, se deberá dar cumplimiento a los criterios de autorización establecidos en esta resolución.
El médico tratante deberá presentar el caso ante el Comité Técnico-CientÃfico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud si es del caso.
CAPÃTULO II
Procedimiento para radicación, reconocimiento y pago de recobros al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud no incluidos en el POS y fallos de tutela
ArtÃculo 9º. Requisitos generales para la radicación de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico o por fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato “FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS†y su anexo “RELACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBRO†que se adoptan a través de la presente resolución y se acompañarán de los siguientes documentos:
a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) dÃas. Este documento deberá remitirse al Ministerio de la Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada vez que se modifique la representación legal.
b) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado.
c) Lista de precios vigentes de medicamentos, insumos y/o dispositivos del Plan Obligatorio de Salud – POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) dÃas siguientes a la ocurrencia de la misma.
d) Certificación de los integrantes del Comité Técnico-CientÃfico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación sólo deberá actualizarse cuando se modifique uno o varios de los integrantes del Comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud.
e) El Plan General de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) dÃas siguientes a su fijación o modificación anual.
f) Si la EPS pretende el pago previo a la auditorÃa, deberá adjuntar autorización de descuento automático contra los resultados del proceso de compensación.
g) De valores pagados previos al proceso de auditorÃa al recobro, suscrito por el representante legal, para los recobros que resulten rechazados o desistidos por aprobación condicionada a la que no se allegaron en tiempo los documentos pendientes, como consta en el formato correspondiente.
Parágrafo. Los documentos relacionados en el presente artÃculo se deberán presentar por una sola vez, salvo que se hubiese presentado alguna modificación, caso en el cual deberá anexarse el documento correspondiente en el recobro siguiente a dicha modificación, o en el plazo señalado.
ArtÃculo 10. Requisitos especiales para la radicación de recobros por medicamentos, dispositivos médicos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico. Los recobros deben radicarse en la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto, diligenciando el formulario establecido para el efecto, allegando los siguientes documentos:
1. Formato de “SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, SERVICIOS MÉDICOS O PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD – CTCâ€, numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.
2. Una copia del acta del Comité Técnico-CientÃfico donde se incluya la autorización del medicamento, el servicio médico o prestación de salud no incluido en el Manual Vigente de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud o en el Manual Vigente de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El acta deberá contener:
i) La fecha de elaboración y número del acta.
ii) Los datos de identificación del afiliado o paciente.
iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto de estudio.
iv) El resumen de las prescripciones u órdenes, servicios o prestaciones médicas y su justificación, señalando la fecha y demás datos consignados en la misma, elaborada por el médico tratante, quien deberá identificarse plenamente e incluir su número de registro.
v) El detalle sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud excepcional en salud, asÃ:
a) El nombre del medicamento en su denominación común internacional (denominación genérica); identificación del grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s); concentración; forma farmacéutica; número de dÃas/tratamiento; número de dosis/dÃa y cantidad autorizada.
b) La identificación del objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación) del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos.
c) Los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo por el que se requiere una nueva evaluación.
d) Los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.
vi) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, en su denominación común internacional (denominación genérica) del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica y el número de dÃas/tratamiento y dosis/dÃa equivalentes al medicamento autorizado o negado. En el evento que no exista sustituto deberá indicarse tal circunstancia.
vii) La identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se reemplazan o sustituyen en el Plan Obligatorio de Salud equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados o negados.
viii) En el caso de que no existan en el Manual de Actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, servicios médicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio médico o prestación excepcional en salud, autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico debe quedar manifiesta esta situación en el Acta, soportada en la evidencia cientÃfica y condiciones establecidas por el médico tratante.
ix) La identificación de los insumos por recobrar en términos técnicos o aquella adoptada por la autoridad competente, y con la denominación técnica, indicando el procedimiento para el cual fue utilizado, el cual se soportará mediante resumen de la historia clÃnica o epÃcrisis.
x) La verificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en resumen de atención o epÃcrisis, historia clÃnica del afiliado o paciente.
xi) En caso de negarse la solicitud de suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud, deberá indicar la justificación técnica y cientÃfica que la soporta.
xii) Nombre y firma de los integrantes del Comité Técnico-CientÃfico. Para los médicos integrantes se requiere el número del registro médico.
3. Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artÃculo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:
i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).
ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud.
iii) Código, descripción, valor unitario y total.
iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud.
En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones excepcionales en salud.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.
En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor a recobrar y a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación.
Asà mismo, si se trata de medicamentos vitales no disponibles deberá allegar la factura o el soporte que lo sustituya, en los que conste el precio de compra al proveedor de origen, sea este nacional o extranjero y observará lo establecido en el Decreto 481 de 2004 y las normas que lo adicionen, modifiquen y/o complementen.
Se entiende que los recursos utilizados para el pago de las facturas a las que se refiere el presente numeral, son diferentes a los recibidos por concepto de Unidad de Pago por Capitación, de conformidad con lo previsto con el artÃculo 46 del Decreto Legislativo 131 de 2010.
4. Copia de la orden o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico. La fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el CapÃtulo Cuarto del Decreto 2200 de 2005, decreto modificado por el Decreto 2330 de 2006 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen.
5. Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud, asÃ:
i) De tipo ambulatorio: Podrá ser la factura, la fórmula médica, la orden médica, o formato diseñado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deberá ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación.
ii) En atención inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias.
iii) En atención de urgencias con observación, servicios que incluyan hospitalización o cirugÃa (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atención o epÃcrisis.
6. Justificación de la necesidad clÃnica del insumo o procedimiento. Si se trata de medicamentos en su denominación de marca, la autorización deberá cumplir con las condiciones de que trata la Sentencia T-760 de 2008, asÃ: “a) el médico tratante debe prescribir el medicamento bajo la denominación común internacional (genérico), salvo que ya hubiese comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca; b) Si el médico tratante prescribe un medicamento de marca, debe justificar ante el Comité Técnico-CientÃfico su necesidad médica; c) El Comité Técnico-CientÃfico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y, en caso de autorizar el medicamento de marca, acompañar la solicitud de reembolso con la correspondiente justificación. Adicionalmente, d) De existir dicha justificación no se podrá glosar la solicitud alegando ‘principio activo en POS’, y e) El monto a reembolsar deberá corresponder a lo que la EPS no está legal y reglamentariamente obligada a asumir de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión cientÃfica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendrÃa el tratamiento o el medicamento en el pacienteâ€.
7. Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud, RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.
Parágrafo 1°. Los documentos de que trata este artÃculo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artÃculo.
Parágrafo 2°. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envÃo de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.
ArtÃculo 11. Requisitos especiales de la radicación de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga derivada de un fallo de tutela, deberá presentarse ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, diligenciando el formulario establecido para su procedimiento.
A la solicitud diligenciada en el formato “FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS†y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos:
a) Formato de “SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA†numerado consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.
b) Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la copia del fallo.
c) En el evento de que se trate de fallos que ordenen atenciones integrales, deberá acompañarse de justificación médica de los diferentes componentes que se entregaron al paciente y su relación con la patologÃa o circunstancia que dio lugar al fallo.
d) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artÃculo 617 del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:
i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).
ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud.
iii) Código, descripción, valor unitario y total.
iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud.
En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.
En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor por recobrar y a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación.
e) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por perÃodos mÃnimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al Sistema lo emitirá la respectiva entidad administradora de planes de beneficios, de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades.
f) Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud:
i) De tipo ambulatorio: Podrá ser la factura, la fórmula médica, la orden médica, o formato diseñado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deberá ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación.
ii) En atención inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias.
iii) En atención de urgencias con observación, servicios de internación y/o cirugÃa (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atención o epÃcrisis.
g) Anexo el Registro Individual de Prestaciones en Salud RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.
Parágrafo 1º. Los documentos de que trata este artÃculo para cada solicitud de recobro, deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artÃculo.
Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envÃo de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.
ArtÃculo 12. Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento de lo señalado por el Decreto Legislativo 128 de 2010, respecto de las prestaciones de servicios ocurridas con posterioridad a la entrada en vigencia del Decreto Legislativo ya mencionado, deberán tramitar y presentar en debida forma, las solicitudes de recobro ante el Fosyga autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico u ordenados mediante fallo de tutela, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del evento o nacimiento de la obligación, según corresponda.
Para efectos de los recobros por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico u ordenados mediante fallo de tutela, se tendrá en cuenta la fecha del suministro efectivo del medicamento, servicio médico o prestación de salud o la fecha de radicación de la factura por parte del proveedor del servicio, medicamento o prestación de salud, o la fecha del fallo de tutela, para el caso de recobros ordenados por decisiones judiciales.
En aquellos eventos que autoricen u ordenen prestaciones sucesivas, el plazo previsto en el artÃculo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, se contará a partir del momento en que se suministre el medicamento, servicio médico o prestación de salud, según sea el caso, o la fecha de radicación de la factura ante la entidad administradora de planes de beneficios por parte del proveedor.
Parágrafo. Las prestaciones de servicios cuya ocurrencia sea anterior a la fecha de entrada en vigencia del Decreto Legislativo 128 de 2010, contarán con el plazo previsto en las normas anteriores para ello.
ArtÃculo 13. Término para estudiar la procedencia y valor del pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro, dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación.
Una vez radicada la solicitud de recobro y previo al proceso de auditorÃa, el último dÃa hábil del mismo mes de la radicación, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, realizará un pago a la entidad recobrante equivalente al 50% del valor global de las solicitudes presentadas a través de los formatos MYT01 y MYT02 de manera oportuna, previa certificación por parte del encargo fiduciario de los recursos del Fosyga y del concepto de procedibilidad del Supervisor / Interventor del mismo, sobre los valores a pagar.
Previa certificación de procedencia de pago y concepto de procedibilidad, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, ordenará el giro del 50% restante, una vez efectuado el proceso de auditorÃa integral en el plazo de dos meses ya anotado.
Para efectos de este pago, cuando se trate de los medicamentos, el valor máximo del recobro será el menor valor entre el que consta en la factura y aquel publicado por el Ministerio de la Protección Social para el efecto en su página web. Lo mismo se aplicará para el caso de insumos o procedimientos.
El pago previo a la auditorÃa sólo aplicará cuando se hubiere presentado la autorización de descuento automático contra los resultados del proceso de compensación, suscrita por el representante legal de la entidad recobrante, el cual se deberá presentar por una única vez en documento independiente, como anexo fÃsico y electrónico al formato “FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS†y su anexo “RELACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROâ€.
En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.
Asà mismo, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.
Cuando la solicitud de recobro se presente por un valor mayor al que corresponde, por incluir prestaciones, servicios, insumos o medicamentos incluidos en el POS, se pagará sólo el valor correspondiente a las prestaciones excepcionales en salud.
Parágrafo 1º. Las tarifas a las que se refiere el presente artÃculo sólo serán aplicables a los eventos y prestaciones ocurridas con posterioridad a la publicación de la presente resolución y de los precios máximos de recobro, conforme se vayan publicando.
Parágrafo 2º. En el evento en que la EPS hubiere presentado en el último trimestre un porcentaje de glosa equivalente al 20% o menos, podrá solicitar que el porcentaje de pago del que trata el inciso 2º del presente artÃculo sea del 60%.
Parágrafo 3º. El resultado de la aplicación del porcentaje del pago previo a la auditorÃa debe comunicarse al representante legal de la entidad recobrante, mediante comunicación electrónica que deberá señalar su fecha de expedición y una relación del número de recobro y del número de radicación del recobro.
ArtÃculo 14. Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros dÃas calendario de cada mes.
Aquellos recobros que, transcurrido el término de los quince (15) dÃas calendario de radicación ante el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, se les vence el término de los dos (2) meses señalados en el Decreto Legislativo 128 de 2010 se entenderán presentados oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro de los primeros quince (15) dÃas calendario del siguiente mes.
ArtÃculo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio médico o prestación excepcional en salud autorizados por Comité Técnico-CientÃfico o por fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación:
a) Cuando fueren presentadas en forma extemporánea de conformidad con el artÃculo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010 y de acuerdo con las fechas establecidas en los artÃculos correspondientes de la presente resolución (Código 6-01).
b) Cuando el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o al autorizado por el Comité Técnico-CientÃfico, según el caso (Código 6-02).
c) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga o se encuentran en el plan de beneficios (Código 6-03).
d) Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelación (Código 6-04).
e) Cuando al recobro no se adjunta copia del fallo o fallos de tutela (Código 6-05).
f) Cuando al recobro no se aporta el Acta del Comité Técnico-CientÃfico (Código 6-06).
g) Cuando el recobro no corresponde a lo facturado por el proveedor (Código 6-07).
h) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artÃculo 617 del Estatuto Tributario (Código 6-08).
i) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento, servicio médico o prestación excepcionales en salud al paciente. (Código 6-09).
j) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico no contiene la justificación médica (Código 6-10).
k) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico no identifica el medicamento autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de dÃas/tratamiento, número de dosis/dÃa y cantidad autorizada) (Código 6-11).
l) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico no identifica el o los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, y número de dÃas/tratamiento, número de dosis/dÃa y cantidad equivalentes a la autorizada) (Código 6-12).
m) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico no registre el nombre del afiliado (Código 6-13).
n) Cuando el nombre del afiliado contenido en el Acta del Comité Técnico-CientÃfico no corresponde al consignado en la solicitud del médico tratante (Código 6-14).
o) Cuando el medicamento, servicio médico o prestación en salud ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 6-15).
p) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (Código 6-16).
q) Cuando en el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico se registra que el suministro del medicamento, servicio médico o la prestación de salud es anterior a la fecha de realización del Comité (Código 6-17).
r) Cuando la fecha de solicitud del médico tratante es posterior al suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud. (Código 6-18).
s) Cuando en el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico, no se identifica, servicio médico o prestación excepcional en salud autorizado (objetivo, motivo en caso de ser un evento único que se debe repetir, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado). (Código 6-19).
t) Cuando en el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico no se identifica, el servicio médico o prestación de salud POS que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total) (Código 6-20).
u) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Código 6-21).
v) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico-CientÃfico, no registre la fecha de realización del Comité (Código 6-22).
w) Cuando exista error en los cálculos del recobro (Código 6-23).
x) Cuando el porcentaje recobrado por semanas de cotización no coincida con la certificación aportada (Código 6-24).
y) Cuando uno o varios Ãtems incluidos en el recobro presente alguna causal de rechazo o devolución (Código 6-26).
z) Cuando el recobro ya hubiese sido presentado y habiendo sido rechazado haya sido objetado por la entidad recobrante y tras un nuevo rechazo o devolución lo vuelve a presentar, en abierta contradicción con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resolución. (Código 6-27).
Parágrafo 1º: Cuando la entidad recobrante realice la acción señalada en el literal z) del presente artÃculo, deberá reconocer el valor de los gastos en el que incurra la entidad encargada de surtir el trámite de auditorÃa y el encargo fiduciario de los recursos del Fosyga deberá reportarlo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Este valor será descontado en los términos de la autorización de descuento automático a la que se refiere el literal f) del artÃculo 9° de la presente resolución.
Parágrafo 2º. Las causales previstas en los literales e) y f) del presente artÃculo, no serán aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados en la primera solicitud y se identifica el recobro en el que obran los documentos presentados inicialmente.
Parágrafo 3º. Para medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-CientÃfico no habrá lugar a la aplicación de las causales de rechazo previstas en los literales q) y r) del presente artÃculo, cuando se trate del suministro de medicamentos y/o prestación de servicios en las excepciones consagradas en el artÃculo 8º de la presente resolución.
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